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关于尸体解剖
阅读次数:589  更新时间:2019-09-10

尸检的开端

  历史是面镜子,它最公正、客观。惟有公正、客观,能使人明智,正可谓史可鉴今。
人类对于疾病的认识大体经历了鬼神致病,机体内部平衡失 调致病,以及物理、化学、生物因素引起的机体器官、组织、细胞或基因的改变而产生疾病等发展阶段。20世纪以后,生物医学沿着这条思路取得了巨大成就。这 个发展是建立在解剖学基础上的。古罗马著名医生盖仑有一句名言:解剖学对医生的重要性,就像建筑师离不开图纸一样。
盖仑(Galen,129— 199)曾写出哲学、数学、文法和法律方面的著述一百二十五卷,医学著作四十三卷,虽然大多已经散失,但如今尚存的医学著作仍有二百五十万字之多。盖仑的 解剖学知识表现在他的著作《论人体各部位的用途》(On the Utility of the Parts)和《论解剖程序》(On Anatomical Procedure)中。从这两部著作可以看出,加伦对骨骼、肌肉都作过细致的观察;但同时也可以看出,他没有解剖过人体,他主要是用猴子作外体解剖,用 猪作体内解剖,然后把解剖中的发现应用于人体,与人体的实际情况不可能一致。可是差不多一千五百年来,生理学界和医学界都把加伦看作是“解剖学之父”,说 他的解剖学是一位绝对正确的圣人的完美著作,坚信有他的经典著作在,解剖已经再也没有存在的必要了;至于偶尔发现盖仑的描述与人体实际有什么不相符,他们 相信,那是因为千百年来,人类在退化,使人体已经起了变化,这完全不是盖仑的错。
  其后,医学家蒙迪诺(Mondino de Luzzi,1270—1327,),于1315年偶然地在历史上第一次对人体做了一次公开的解剖实验,并于次年写出了一部《解剖学》,但到1478年才 印出,这是生理学史和医学史上的第一本解剖学专著。在波洛尼亚任教授的贝伦加里奥·达·卡尔皮(Berengario da Carpi,1460—1530)就比较自觉地追随蒙迪诺,把很多时间都贡献给了解剖学,解剖了数百具人体。此后,从事人体解剖的人渐渐多起来了;而且从 十四世纪起,在创建于十一世纪、医学系也已有一二百年历史的波洛尼亚大学的公开提倡下,解剖尸体甚至渐渐变成为各所大学的一门课程。
较早进行尸体 解剖的医生,是16世纪著名的青年医生安德烈·维萨里(Andreas Vesalius,1514—1564),他生于尼德兰布鲁塞尔的一个医学世家,他的曾祖父约翰内斯是神圣罗马帝国皇帝马克西米连一世的一个妻子玛丽的医 生;他的祖父埃伯哈特也是一名宫廷御医,写过一篇评述阿拉伯医学家腊泽斯和古希腊医学家希波克拉底的文章;他的父亲安德烈是神圣罗马帝国皇帝查理五世的药 剂师。1536年,维萨里22岁,应邀协助一位教授编一本根据加伦解剖学摘要的书,这使他有机会对盖仑的解剖学作再一次的全面检验。在此前后,他常去坟地 寻觅人的零碎骨头,带回家里,蒙起眼睛,或者在黑夜里估摸辨别,使自己眼睛不看也能摸得出骨头所属的部位。他比较加伦的描述和真实的人体骨骼后,更加相信 盖仑对人体构造根本不了解。他深感盖仑的错误对后世的影响实在太大了,不能再这样模糊下去了。在卢万和巴黎期间,不论是酷热的夏日,还是严寒的冬天,维萨 里经常与二、三个学生一起,在深夜里偷偷来到城市的郊外,寻找荒芜的坟茔和无主的墓地,然后掘开这荒冢,盗取坟内的残骨;或者趁更深人静之际,独个儿出 去,把绞刑架上已经腐烂不堪、发出恶臭的尸体放下来,割下有用的肢体,包起来藏在大衣里面带回家;然后彻夜工作,研究人体秘密。


  就这样,维萨 里的这部著作——《人体构造》(De Humanis Corporis Fabrica)于1543年完成,这年他二十八岁,由出版家、他亲密的朋友约翰内斯·奥坡瑞努斯同年在瑞士的巴塞尔出版。《人体构造》一书,使医学对人 体有了新的科学认识。维萨里成为了近代人体解剖学的奠基人。
  关于解剖,早在我国商周时期就有文献记载。中医经典著作《黄帝内经》有“若夫八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死可解剖而视之”。
  史书记载,在汉、宋两代先后有太医对死刑罪犯尸体进行解剖,观察人体内脏及血液循环,或作测量,或详细描述,甚或绘成五脏图。
   但从总体上看,中国古代是一个封建礼教国家,《孝经》曾云:“身体发肤,受之父母,不敢毁伤,孝之始也”,在大众的心目中,解剖人体是大逆不道,甚至医 界也以解剖人体为耻辱,致使解剖学在我国相当长的一段时间里停滞不前。在这种背景下,王清任冲破世俗观念,亲临死人堆,获取人体解剖学知识,因而有人讥讽 他是“杀人场上学医道”。其勇于探索的精神着实令人敬佩。王清任,字勋臣,清乾隆道光年间河北玉田人。二十余岁开始先后在北京、唐山、沈阳等行医。
  他深知解剖学对诊疗的重要意义,认为“业医诊病,当先明脏腑”,“著书不明脏腑,岂不是痴人说梦;治病不明脏腑,何异于盲人夜行”,因此十分重视人体解剖学。他发现前人关于人体解剖的记载不仅少,而且还有错误,于是决心探个究竟,为此作了许多实地观察和记录。
当 时医生不仅没有条件作尸体解剖,就是连实地观察也十分困难。为了学习解剖知识,王清任想了许多办法。古代“义冢”由于缺乏管理,常有尸体外露者,王清任就 以此为观察对象。野外观察,冬寒夏热,尸臭难闻,非常艰苦。他三十岁那年,唐山暴发传染病,病孩死亡甚多。王氏不畏疾疫,在稻地镇亲眼观察小孩尸体三十余 具,获得颇为宝贵的儿童解剖知识的第一手资料。他效仿前人,多次前往刑场,观察处斩犯人尸体。此外,王清任还作了一些动物解剖实验,来验证所观察到的人体 解剖结构。王氏治学严谨,求真执著,为弄清人体“膈膜”,除了观察之外,还亲自走访知情人镇守哈密的领兵恒某。四十二年的风雨寒暑,王清任终于将所了解到 人体内脏解剖结构绘成了图形,并载入他所撰写的《医林改错》一书。
病理学是研究疾病的病源、发病机制及转归的医学基础学科,它是临床医学与基础医 学之间的桥梁。病理学对现代医学的产生和发展起着先导和推动作用。早在16世纪就出现了为弄清疾病而进行尸体解剖的记载。18世纪病理解剖学已作为独立的 一门学科出现。通过大量的病理解剖,一个又一个疾病被揭示出临床症状和体征在器官水平上的内在联系。到了19世纪,德国病理学家魏尔啸的《细胞病理学》专 著出版,这是现代医学到来的标志,同时也奠定了病理学的基础。时至今天,临床医生对疾病的诊治仍是以人体细胞水平的病理变化为理论依据的。病理科成了综合 医院必不可少的一分子,多被列入基础科室 。我们在考察一所医院的医疗水平时,往往只需看一看病理科的水平便可见分晓了。

尸检的现状
  对死亡病人进行尸体解剖,查明其病因,以求得前车之鉴、后车之路,这是病理医生的“特权”,义不容辞,当是光荣而神圣。这也是促进医学发展必不可少的环 节,也是对逝者及其亲属的最后的客观的“交待”,是谓“盖棺论定”。在西方一些发达国家里,对死亡病人进行尸检,已成为医院一项很正常的常规工作,得到国 家法律的保护和死者亲属的合作。因此,国外的临床尸检率一直很高。然而,随着科学技术的迅速发展,国外的尸体解剖率却呈下降趋势。美国尸体解剖率1964 年为41%,到了90年代中期降至5%。日本医疗机构年剖检率1977年为37.8%,到了1995年下降为14.4%。行家分析下降的原因:一是由于影 像诊断技术的进步,由尸体解剖获取的新知识的机会逐渐减少;二是美国医院评定标准中未包括尸体解剖率;三是通过尸体解剖有可能发现某些医疗过失,以致临床 医生对诉讼问题抱恐惧心理;四是病理学者不大喜欢做尸体解剖。
这样一项有利于医学发展和人类健康的行为,在我国更是一直是个大难题。绝大多数医院 常年不做尸检,少数大医院尸检率不到10%。即使北京各大医院的尸检情况也不容乐观。按照北京市卫生局下发的文件,北京市三甲医院的尸检率要达到15%。 也就是说,在医院死亡的100个病人中,至少应该有15人做尸检。但据《1998年北京市卫生局资料汇编》统计,能达到这一标准的医院凤毛麟角。随机抽取 19家三甲医院,计算出的平均尸检率仅约为4%,远远未达标。华西医科大学50年代尸体解剖率达到5l.1%,60年代为31.6%,到 80年代降至 15%左右,而个别年份尸体解剖率仅为 2.0%。目前,这一状况已引起有关专家、学者的关注和忧虑。
尸检工作难开展原因是多方面的。目前主要有 以下五个原因:一是观念落后。很多人对尸检不理解,不忍心接受这种现实。二是封建迷信思想在个别地区还比较严重。 中国人长期受封建思想的束缚和各种社会因素的影响,死者家属多不愿提供患者遗体进行尸检,另一方面有些家属对诊断及死亡原因疑虑重重。一些人不懂医学,甚 至信奉鬼神巫术,对尸检工作不配合、不支持。三是法律不健全。这些年来,我国在医疗法规上已进行了许多重大改革,取得了很大进步,但住院病人死亡实施尸检 等问题仍没有明确的法律,使许多医务人员工作起来心有余悸,担惊受怕。四是经费紧张。临床开展一次尸检,医院除给死者亲属一笔补助费外,还要负责尸检后的 火化费用,每具尸检需要花费1000多元。尸检越多,开支越大,使一些医院产生“多一事不如少一事”的消极心态。五是医院担心万一临床诊断和病理诊断不 符,岂不丢面子、惹麻烦?因而不积极动员和主张尸检。

尸检的重要性

医疗工作具有特殊性、复杂性和风险性,医务人员工作的对象是有生命的人体。由于病人各自身体有差异性,即使同一种疾病,表现的症状在不同的人也各不 相同,所以采取同样的治疗措施,会出现不同的治疗效果,有时甚至出现截然相反的情况。况且每种治疗手段都有一定程度的风险性。因此要客观、全面地根据尸检 病理结果和结合临床的一系列诊疗活动来判定是非常必要的。尸检既是处理医疗事件的一项极其重要的工作,又对疑难病例、非正常死亡病人、存在医疗纠纷的病人 至关重要,所以尸检势在必行。通过尸体检验了解临床诊断是否与病理诊断相符,明确疑、难、杂症诊断,有助于总结临床诊治经验。
尸检对提高临床医师 的诊治水平的作用是显而易见的,即使是各种现代化诊断设备齐全的今天,临床诊断与尸检诊断的符合率仍只有70%左右。这也就是说,约有30%的病人死得不 明不白。一位病人被诊断为血管栓塞,但尸检却发现是肺动脉肉瘤;一位病人去世前经常发生昏迷,临床医生诊断死因为糖尿病性昏迷,但尸检结果却是死于脑膜 炎……这些与实际死因不符的诊断,并不是说医生无能,更不是医疗事故,而是因为疾病本身的特殊性和复杂性造成的。隔着一层皮,你终究搞不清到底是什么病。
其实,我们可以把医生看成是具有丰富医学知识的人体维修工,如果医生总处在一种不知“最后结果”的状态中,那他的“维修”经验又从何而来呢?一位资深医师一语中的:“对于医生来说,医疗和尸检应该是同等重要的。”


据美国一医学研究中心1986~1995年间长达10年间的报告,1105例尸体检查发现:44%患有致死性癌症的病人生前被漏诊或误诊。 这个医学中心的尸检率非同寻常地高,达42%。依据外科病理报告、细胞学及病人的病历记录,从225名患者中发现250个恶性肿瘤,在这250个肿瘤中, 有111个生前被误诊或漏诊(103个漏诊,8个误诊),只有34个临床怀疑肿瘤。漏诊的肿瘤是57%病人的死亡原因。漏诊最多的肿瘤涉及呼吸道、消化道 和泌尿生殖道。在美国,死于医院的病人尸解率由50年代的大约50%降到社区医院和私人疗养院的5%~0%。由此可见,在寻找正确诊断的过程中,低技术含 量的尸体解剖胜过高技术含量的现代化医疗诊断仪器。

在临床医学高速发展的今天,只有病理解剖学的发展和过硬的病理解剖学队伍,才能为临床医学发展提供可靠的保证,才能不断吸取教训,总结经验,促进临床医学的进步。

近几年来,医疗纠纷呈明显上升趋势,医院、医生被推上被告席的报道屡见不鲜。以“救死扶伤”为神圣使命的“白衣大侠”们,如今在铺设有医疗纠纷“陷阱”的漫漫行医路上显得格外小心翼翼,生怕哪只脚踩下去,落个“人仰马翻”,败了一世功名。尸体解剖或许能为医生设一道防线。


卫 生部在《关于<医疗事故处理办法>若干问题的说明=中,对尸检问题有专门说明:“尸检对判明死因具有特殊意义,它除了可给医学技术鉴定和司法裁决提供直接 的证据外,还可以为医务人员诊疗护理实践进行反馈和检验,从而达到明确诊断、分清是非的目的。”这就将尸检在处理死亡医疗纠纷中的作用阐述得清清楚楚。
  据对139例医疗纠纷尸检的统计,33例死亡发生时临床诊断死因不明;余下的106例中,临床死因诊断与尸检诊断符合的仅32例(30.19%),基本符合的27例(25.47%),有47例(44.34%)不符合或者说临床死因诊断错误。
目 前我国绝大多数县以上医疗单位都有尸检的条件,可是尸检率却不高。究其原因,主要是纠纷双方对尸检的重要性缺乏足够的认识,或害怕尸检结果于己不利,因而 寻找借口,拖延时间,拒绝尸检。在不进行尸检、未查明死因,无是非曲直的情况下,纠纷双方“私了”或盲目鉴定,必然会使一些医疗纠纷得不到正确处理或长期 不能处理,最终既会损害医患双方的合法权益,也不利于医疗质量的提高和医疗工作的改进。有些纠纷在尸检进行或刚结束,是非就一目了然,不必再提请鉴定。多 数也有一个倾向性的意见,一般通过进一步的病理组织学检查和必要的理化检验,也能明确死因。尸检还能为进一步的理化或生物学检验提供检材。由于尸检报告通 常需7天以上时间才能发出,客观上也可使有些纠纷暂时降温,使纠纷的调解有了缓冲。
  在强调尸检重要性的同时,还应明确尸检的局限性。不能指望 尸检能解决所有死亡的死因问题,更不能期待它解决医疗纠纷中所有的问题。这是因为许多死因是机能性的,缺乏具有诊断意义的形态学改变,如大部分冠心病猝 死、休克死、肝或肾功能衰竭死、电击或中暑死以及大多数中毒死等。尸体的明显腐败也能影响病理学的观察。所以,无论在国内或国外,都有少部分尸检不能诊断 死因。此时,纠纷的鉴定有赖于对尸检材料、病历和调查结果的全面分析。

尸检的出路:

要提高认识,加强对尸检工作的组织和领导,大力宣传尸检工作的意义和利害关系,使尸检工作逐渐走向制度化、规范化、法规化轨道。通过病理尸检,验证临床死因、病变部位,澄清事实。
1 动员、解释
在做动员时,我常跟死者亲属讲,尸检不是把死人“大卸八块”,而是严格按照科学方法,对死因进行研究。事实上,只要把道理讲清楚,大多数人都能积极配合尸检。只要宣传、动员工作到位,“传统观念、封建思想”就构不成对尸检工作的强大阻碍。


2 医患关系
  医患关系是否融洽这一点很重要。如果医生对患者态度生硬,在治疗上医术平庸,死者亲属一照面儿气就不打一处来,更甭说尸检了。
3 医生的勇气
  医生是否具有探索医学科学的勇气,如果医生惧怕尸检结果与自己诊断不符而影响自己的声誉,那也不会真心诚意地做动员病人接受尸检。
4 大力宣传医学科学知识
5 加紧制定有关解决医疗纠纷的法律法规
   目前我国涉及到尸检的法律性文件有《解剖尸体细则》、《医疗事故处理办法》等。在实践中,法院认为以下情况可以解剖尸体:死者生前同意;死者亲属同意; 死者死因不明。《医疗事故处理办法》中规定:当出现医疗事故或事件时,临床不能明确死亡原因,在有条件的情况下必须进行尸检,必要时可以请法医鉴定。

尸检在人类抗争疾病的长河中留下过辉煌的一页,在科技高速发展的将来,尸检仍会以它朴实无华和扎实基础的科学特性起着别的技术无可替代的作用。充分发挥尸检在医学继续发展中的作用,是一个明智之举。
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